Jogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy tudomásom szerint nem szenvedek az alább felsorolt betegségekben, állapotokban:

láz, heveny gyulladásos állapot;

menstruáció első pár napja (erősebb lesz);

terhesség első trimesztere;

fertőző betegség; 

fertőző bőrbetegség;

vérzékenység; vérhígító szedése,

daganatos megbetegedés (kemoterápia után két évig sem);

előrehaladott csontritkulás;

szívbetegség, infarktus, keringési elégtelenség;

tüdőbetegség, TBC;

kórosan tágult gyulladt visszér;

érszűkület, érelzáródásos megbetegedés, thrombózis;

drog, illetve alkoholos állapot;

epilepszia;

erős asztma;

pacemaker;

kezeletlen magas vérnyomás;

friss traumás eltérések (pl. csonttörés, zúzódások) 

friss agyi történések, STROKE

pajzsmirigy működési zavar, 

allergia, 

egyéb: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jelenlegi egészségügyi problémáim: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Tudomásul veszem, hogy bármely eltitkolt, vagy előre nem látható betegségem, ill. állapotom miatt fellépő, kedvezőtlen változás felelőssége a masszőrt nem terheli. 

Kelt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. számú melléklet

Egészségügyi Nyilatkozat Adatvédelmi Tájékoztatója

Ferencziné Soós Anikó Egyéni Vállalkozó jelen tájékoztatóban ismerteti minden kedves ügyfelével, hogy az Önök személyes adatai kezelése érdekében milyen intézkedések hajtott végre.

Adatkezelő: Privacy Officer Kft.
Székhely címe: 1135 Budapest, Béke út 104. 6. em. 1.
Cégjegyzékszám 01-09-324461
Adószám: 26330008-2-41
Telefonszáma:+36204755767
E-mail: kapcsolat@terapia.co.hu

Adatkezelés egészségügyi nyilatkozat kiállítása tekintetében:

Kelt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .